Schizofrenia
Schizofrenia jest zaburzeniem psychotycznym, w którym mogą występować objawy pozytywne, takie jak urojenia i omamy, objawy negatywne, takie jak spłycenie afektu, wycofanie, spadek motywacji i ograniczenie spontaniczności, a także trudności poznawcze i zaburzenia codziennego funkcjonowania. Przebieg bywa różny: od epizodycznego po przewlekły, z okresami poprawy i nawrotów. Podstawą leczenia schizofrenii jest farmakoterapia przeciwpsychotyczna, stabilizacja, psychoedukacja, wsparcie rodziny i praca nad funkcjonowaniem. PHOENIX nie traktuje TMS jako leczenia aktywnej psychozy ani zastępstwa dla leków przeciwpsychotycznych. Aktywne urojenia, nasilone omamy, dezorganizacja, mania, ciężka bezsenność lub brak współpracy wymagają najpierw stabilizacji. Istnieją jednak sytuacje, w których TMS może być wart indywidualnej kwalifikacji: stabilny pacjent, bez ostrej psychozy, z rezydualnymi omamami słuchowymi, uporczywymi „piosenkami w głowie” albo męczącymi zjawiskami słuchowymi utrzymującymi się mimo leczenia; pacjent z nasilonymi objawami negatywnymi; albo stabilna schizofrenia z wyraźną depresją. To są wąskie, kwalifikacyjne sytuacje, nie ogólna obietnica leczenia schizofrenii.
Definicja
Czym jest schizofrenia?
Schizofrenia jest zaburzeniem psychotycznym, w którym dochodzi do okresowej lub utrwalonej zmiany sposobu przeżywania rzeczywistości. Mogą pojawić się urojenia, omamy, dezorganizacja myślenia, poczucie wpływu zewnętrznego, trudności w rozróżnianiu własnych myśli od bodźców z zewnątrz, a także spadek napędu, wycofanie, spłycenie emocji i pogorszenie funkcji poznawczych. Nie każdy pacjent ma wszystkie objawy. U części dominują epizody ostrej psychozy, u innych po leczeniu zostają objawy rezydualne: wycofanie, mniejsza energia, spłycony afekt, trudność w relacjach, deficyty poznawcze albo utrzymujące się zjawiska słuchowe. W praktyce leczenie polega nie tylko na wygaszeniu ostrej psychozy, ale także na długoterminowej stabilizacji i poprawie funkcjonowania. Szczególną grupę stanowią pacjenci stabilni, którzy od lat nie mają ostrej psychozy, przyjmują leczenie, rozumieją swój stan, ale nadal cierpią z powodu rezydualnych omamów słuchowych. Mogą to być głosy, komentarze, dialogi, dźwięki albo uporczywe „piosenki w głowie”, które nie ustępują mimo leczenia przeciwpsychotycznego. W takich sytuacjach TMS może być rozważany indywidualnie. W PHOENIX schizofrenia nie jest prostym wskazaniem do metody. Najpierw liczy się stabilność, leczenie podstawowe, współpraca i bezpieczeństwo. Dopiero potem można ocenić, czy konkretny objaw rezydualny nadaje się do kwalifikacji.
Miejsce w grupie
Miejsce schizofrenii w grupie zaburzeń psychotycznych
Schizofrenia należy do zaburzeń psychotycznych, czyli grupy rozpoznań, w których mogą pojawiać się utrata kontaktu z rzeczywistością, urojenia, omamy, dezorganizacja myślenia i zachowania. Od ostrych i przemijających zaburzeń psychotycznych różni się zwykle dłuższym przebiegiem, większym ryzykiem nawrotów i znaczeniem leczenia długoterminowego. W odróżnieniu od zaburzenia urojeniowego schizofrenia częściej obejmuje szerszy zakres objawów: omamy, objawy negatywne, dezorganizację i pogorszenie funkcjonowania. Od zaburzeń schizoafektywnych różni się relacją między psychozą a epizodami nastroju. W PHOENIX wyłącznie stabilny kontekst schizofrenii pozwala komunikować TMS jako realną, choć wąską i kwalifikacyjną możliwość. Dotyczy to głównie stabilnych pacjentów z objawami rezydualnymi, nie aktywnej psychozy.
Objawy i przebieg
Objawy i przebieg
Objawy i przebieg wymagają oceny całościowej: aktualnego obrazu, czasu trwania, wpływu na funkcjonowanie, leczenia, ryzyka i chorób współistniejących.
Urojenia
Omamy słuchowe
Dezorganizacja myślenia
Objawy negatywne
Objawy poznawcze
Depresja po psychozie
Objawy rezydualne
Nawroty
Różnicowanie
Co trzeba różnicować?
Rozpoznanie wymaga oceny przebiegu, objawów, leczenia, substancji, chorób somatycznych i kontekstu nastroju.
| Może przypominać | Czym się różni | Dlaczego to ważne |
|---|---|---|
| Ostre zaburzenie psychotyczne | Początek jest nagły, przebieg krótszy, często z tendencją do ustępowania. | Ostry epizod wymaga stabilizacji, nie TMS. |
| Zaburzenie schizoafektywne | Objawy psychotyczne i nastroju występują w znaczącej relacji. | Zmienia leczenie i ocenę ryzyka nastrojowego. |
| ChAD z psychozą | Psychoza pojawia się w kontekście manii lub depresji. | Leczenie koncentruje się na stabilizacji fazy. |
| Depresja psychotyczna | Objawy psychotyczne pojawiają się w epizodzie depresji. | Wymaga leczenia depresji psychotycznej, nie kwalifikacji TMS. |
| Substancje i leki | Stymulanty, kannabinoidy, alkohol, odstawienia lub leki mogą wywołać psychozę. | Wymaga innej diagnostyki i stabilizacji. |
| Padaczka i choroby neurologiczne | Objawy psychotyczne mogą mieć podłoże neurologiczne. | Wymaga diagnostyki neurologicznej. |
Kiedy standardowe leczenie nie wystarcza
Kiedy potrzebna jest ponowna ocena leczenia?
Ponowna ocena jest potrzebna, gdy mimo leczenia przeciwpsychotycznego utrzymują się objawy rezydualne, pacjent ma działania niepożądane, pogorszenie funkcjonowania, depresję albo nawracające omamy słuchowe. Warto wtedy rozdzielić aktywną psychozę od objawów utrwalonych i stabilnych. TMS można rozważyć wyłącznie wtedy, gdy pacjent jest stabilny, współpracuje, nie ma ostrej psychozy ani dezorganizacji, a konkretny objaw pozostaje uporczywy mimo leczenia. Najbardziej logiczne obszary to rezydualne omamy słuchowe, wybrane objawy negatywne albo stabilna depresja współistniejąca.
Możliwe ścieżki postępowania
Możliwe ścieżki postępowania
Etap 01
Stabilizacja podstawowa
Etap 02
Ocena objawów rezydualnych
Etap 03
Optymalizacja leczenia
Etap 04
Kwalifikacja do TMS
Metody zaawansowane w PHOENIX
TMS w stabilnej schizofrenii
TMS w schizofrenii nie jest leczeniem całej choroby i nie zastępuje leków przeciwpsychotycznych. Może być rozważany w wąskich sytuacjach: przy rezydualnych omamach słuchowych, wybranych objawach negatywnych albo depresji w stabilnym przebiegu. Szczególnie istotne są objawy słuchowe utrzymujące się mimo leczenia, które pacjent rozpoznaje jako męczące i powtarzalne. W literaturze najczęściej opisywano protokoły ukierunkowane na obszary skroniowo-ciemieniowe przy omamach słuchowych oraz protokoły przedczołowe przy objawach negatywnych. Pacjent nie musi znać protokołu. Ważne jest, czy objaw jest stabilny, dobrze opisany i kwalifikuje się do takiej interwencji.
Metoda 01
Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna — TMS
Metoda neuromodulacji rozważana indywidualnie u stabilnych pacjentów z wybranymi objawami rezydualnymi schizofrenii po kwalifikacji lekarskiej.
Strona metody →Bezpieczeństwo
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?
Pilnej pomocy wymagają nasilone urojenia, omamy nakazujące, objawy psychotyczne z ryzykiem działania, dezorganizacja, agresja, myśli samobójcze, odmowa jedzenia/picia, mania, ciężka bezsenność albo nagłe odstawienie leków z pogorszeniem.
Kwalifikacja kliniczna
Kiedy najpierw potrzebny jest inny tryb leczenia?
TMS nie jest metodą leczenia aktywnej psychozy ani zamiennikiem leczenia przeciwpsychotycznego. Najpierw potrzebna jest stabilizacja i ocena bezpieczeństwa, jeśli obraz jest ostry, zdezorganizowany albo niestabilny.
Przygotowanie do kwalifikacji
Co warto przygotować przed zgłoszeniem?
Aktualne rozpoznanie i czas trwania choroby.
Aktualne leki przeciwpsychotyczne i inne leki.
Opis stabilności: kiedy był ostatni ostry epizod, hospitalizacja, nawrót lub zmiana leków.
Opis objawu, który ma być oceniony: omamy słuchowe, objawy negatywne, depresja.
Czy pacjent ma krytycyzm lub częściowy krytycyzm wobec objawu.
Jakie leczenie było już stosowane i jaki był efekt.
Czy występuje używanie substancji, bezsenność, depresja albo wysokie ryzyko.
Czy możliwy jest udział w cyklu wizyt w Krakowie.
Powiązane materiały i metody
Powiązane materiały i metody
Najczęściej zadawane pytania
Najczęściej zadawane pytania
Czy TMS leczy schizofrenię?
Nie w takim sensie. TMS nie zastępuje leczenia przeciwpsychotycznego i nie jest metodą leczenia ostrej psychozy. Może być rozważany u wybranych stabilnych pacjentów z konkretnymi objawami rezydualnymi.
Czy TMS można rozważyć przy omamach słuchowych?
Tak, u wybranych stabilnych pacjentów. Dotyczy to zwłaszcza utrwalonych omamów słuchowych, które nie ustępują mimo leczenia i są dobrze opisane klinicznie.
Czy „piosenki w głowie” mogą być objawem do oceny?
Mogą, jeśli mają charakter uporczywego zjawiska słuchowego, są męczące, utrwalone i występują w stabilnym obrazie klinicznym. Wymaga to dokładnej kwalifikacji.
Czy ketamina albo esketamina są metodą dla schizofrenii?
Nie. Ketamina dożylna i esketamina donosowa nie są metodami leczenia schizofrenii w PHOENIX.
Czy aktywna psychoza wyklucza TMS?
Aktywna psychoza, dezorganizacja, mania, nasilone urojenia lub wysokie ryzyko wymagają najpierw stabilizacji. To nie jest sytuacja do kwalifikacji TMS.
Bibliografia
- NICE. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. CG178. www.nice.org.uk/guidance/cg178
- NICE. Transcranial magnetic stimulation for auditory hallucinations. HTG555 / IPG680 evidence overview. www.nice.org.uk/researchrecommendation/transcranial-magnetic-stimulation-for-auditory-hallucinations
- Hua Q i wsp. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Auditory Verbal Hallucinations in Schizophrenia: randomized clinical trial. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11555553/
- Blyth SH i wsp. Safety of rTMS for Schizophrenia: systematic review and meta-analysis.
- Lorentzen R i wsp. The efficacy of TMS for negative symptoms in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9261093/