Esketamina donosowa (Spravato®) — najczęstsze pytania

Esketamina to lek przeciwdepresyjny o innym mechanizmie działania niż leki klasyczne, stosowany w leczeniu depresji lekoopornej u dorosłych. Jest izomerem S ketaminy i działa bezpośrednio na receptor NMDA w mózgu. W psychiatrii stosuje się ją w postaci aerozolu do nosa (preparat Spravato), w zarejestrowanych wskazaniach. Celem terapii jest szybkie zmniejszenie ciężkich objawów depresyjnych, zwłaszcza gdy inne metody leczenia nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Lek podaje się w placówce, pod nadzorem personelu, a pacjent pozostaje po podaniu pod obserwacją.

Esketamina należy do antagonistów receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianowego). Powoduje przejściowy wzrost uwalniania glutaminianu, co zwiększa aktywność synaptyczną w obszarach mózgu odpowiedzialnych za regulację nastroju i emocji. Może to sprzyjać normalizacji neurotransmisji dopaminergicznej w układzie nagrody oraz zmniejszeniu nadmiernej aktywności obszarów związanych z anhedonią (brakiem odczuwania radości). Mechanizm ten odróżnia esketaminę od klasycznych leków przeciwdepresyjnych, które działają głównie przez układy monoaminowe. Ten odmienny sposób działania jest powodem, dla którego esketaminę rozważa się właśnie u pacjentów, u których klasyczne leki nie przyniosły poprawy.

Esketaminę stosuje się u dorosłych w celu zmniejszenia objawów depresji, takich jak: uczucie smutku; lęk; poczucie bezwartościowości; trudności ze snem; zmiany apetytu; utrata zainteresowania ulubionymi aktywnościami; poczucie spowolnienia. Lek stosuje się razem z innym lekiem przeciwdepresyjnym u pacjenta, który w obecnym epizodzie depresyjnym przyjmował co najmniej dwa inne leki przeciwdepresyjne, ale nie uzyskał poprawy (depresja lekooporna). Esketamina jest również stosowana u dorosłych w krótkotrwałym leczeniu, w celu szybkiego zmniejszenia objawów depresji w sytuacji wymagającej pilnej interwencji psychiatrycznej; taką sytuację realizuje się w odpowiednim trybie opieki po ocenie ryzyka, a przy aktualnie wysokim ryzyku samobójczym właściwa jest pilna lub stacjonarna pomoc. Czy esketamina jest odpowiednia w konkretnym przypadku, ustala się podczas konsultacji kwalifikacyjnej.

Nie. W depresji lekoopornej esketamina jest stosowana razem z lekiem przeciwdepresyjnym (najczęściej z grupy SSRI lub SNRI), a nie jako samodzielny zamiennik dotychczasowego leczenia. W takim właśnie schemacie skojarzonym prowadzono badania rejestracyjne i tak brzmi zarejestrowane wskazanie. Jeśli pacjent obecnie nie przyjmuje leku przeciwdepresyjnego, leczenie z wykorzystaniem zarówno esketaminy, jak i ketaminy nie będzie możliwe.

Preparat Spravato firmy Janssen został zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (EMA) w 2019 roku do leczenia depresji lekoopornej u dorosłych, w skojarzeniu z lekiem przeciwdepresyjnym (SSRI lub SNRI). Rejestracja oznacza, że badania kliniczne potwierdziły bezpieczeństwo i skuteczność w tym wskazaniu zgodnie ze standardami europejskimi. Odróżnia to esketaminę donosową od ketaminy dożylnej, która w leczeniu depresji stosowana jest off-label (poza zarejestrowanym wskazaniem).

Esketamina ma postać dozownika z aerozolem do nosa i jest podawana w placówce. Jeden dozownik zawiera 28 mg; standardowa dawka to 56 mg, czyli dwa dozowniki (po dwa psiknięcia w każde nozdrze), a w razie zlecenia lekarskiego 84 mg, czyli trzy dozowniki. Samo podanie wykonuje ratownik medyczny; kwalifikację, nadzór nad całością leczenia oraz decyzje kliniczne (w tym reakcję na ewentualne powikłania) prowadzi lekarz psychiatra. Po podaniu pacjent pozostaje w placówce pod obserwacją: monitorowane są samopoczucie, tolerancja leku, ciśnienie tętnicze oraz ewentualne działania niepożądane. Obserwacja trwa co najmniej 2 godziny (łączny pobyt w placówce około 2,5 godziny); ten czas służy bezpieczeństwu — personel monitoruje pacjenta aż do ustąpienia działania leku, a o zakończeniu pobytu decyduje ocena personelu.

Nie. Pacjent pozostaje przytomny, w pozycji półleżącej i w kontakcie z personelem. Najczęstszym odczuciem jest dysocjacja — poczucie dystansu wobec własnego ciała i otoczenia, zmienione odbieranie czasu i przestrzeni, czasem senność. U części pacjentów bywa ono wyraźne, ale jest przejściowe, spodziewane i ustępuje w trakcie obserwacji po podaniu (co najmniej 2 godziny). Przez cały czas pacjent pozostaje przytomny i w kontakcie z personelem.

Po podaniu pacjent pozostaje pod obserwacją medyczną do czasu, gdy personel uzna zakończenie pobytu za bezpieczne. Monitorowane są samopoczucie, tolerancja leku, ciśnienie tętnicze i ewentualne działania niepożądane; ciśnienie mierzy się m.in. po około 40 minutach oraz przed opuszczeniem placówki. Do następnego dnia, po pełnym odpoczynku nocnym, nie należy prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn ani planować pracy i czynności wymagających pełnej koordynacji i koncentracji. Powrót z placówki odbywa się z osobą towarzyszącą.

Leczenie prowadzi się etapowo. Faza indukcji obejmuje 8 podań, faza podtrzymująca I — 4 podania, a faza podtrzymująca II — 2 podania, łącznie 14 podań rozłożonych na trzy miesiące. Po każdym etapie ocenia się odpowiedź kliniczną, tolerancję i bezpieczeństwo, a kontynuacja zależy od decyzji lekarza i sytuacji pacjenta.

U części pacjentów pierwsze zmiany pojawiają się już w pierwszych dniach lub w pierwszym tygodniu fazy indukcji — szybciej niż przy klasycznych lekach przeciwdepresyjnych, których efekt zwykle rozwija się po kilku tygodniach. Nie jest to jednak regułą i nie u każdego wystąpi wczesna poprawa. Wczesna zmiana samopoczucia nie zastępuje pełnej oceny odpowiedzi na leczenie, którą lekarz przeprowadza po zakończeniu fazy indukcji.

Przeciwwskazania i kryteria wyłączenia z kwalifikacji obejmują: nadwrażliwość na esketaminę, ketaminę lub którąkolwiek substancję pomocniczą preparatu (kwas cytrynowy jednowodny, wersenian disodowy, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań); obecność tętniaka śródczaszkowego, tętniaka aorty piersiowej lub brzusznej albo tętniaków tętnic obwodowych; krwotok śródmózgowy w wywiadzie; niedawne (w ciągu 6 tygodni) zdarzenie sercowo-naczyniowe, w tym zawał mięśnia sercowego; objawy psychotyczne, schizofrenię lub zaburzenie schizoafektywne; manię, hipomanię lub chorobę afektywną dwubiegunową; epilepsję lub napady drgawkowe w wywiadzie; nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych; nieuregulowane nadciśnienie tętnicze; ciężkie choroby wątroby; niewydolność oddechową; ciążę i karmienie piersią; rozpoznanie zaburzenia osobowości typu borderline lub obraz kliniczny z dominującą niestabilnością osobowościową. Znaczenie mają także aktualne ryzyko samobójcze, możliwość bezpiecznej obserwacji po podaniu, aktualnie przyjmowane leki i ogólna stabilność kliniczna. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.

Tak. Tętniak naczyń mózgowych, krwotok mózgowy w wywiadzie oraz niedawne incydenty naczyniowe są bezwzględnymi przeciwwskazaniami. Esketamina przejściowo podwyższa ciśnienie tętnicze; u pacjentów z tętniakiem lub po incydencie naczyniowym taki skok ciśnienia może być niebezpieczny, dlatego jest to przeciwwskazanie bezwzględne.

Kontrolowane, stabilne nadciśnienie nie jest przeciwwskazaniem, ale wymaga oceny, a często dostosowania leczenia przed kwalifikacją. Niekontrolowane wartości ciśnienia muszą zostać najpierw ustabilizowane, ponieważ esketamina przejściowo je podwyższa.

Bardzo często (choć nie u każdego) występują: uczucie oderwania od siebie, własnych myśli, uczuć i otoczenia; zawroty głowy; ból głowy; senność; zmiana odczuwania smaku; zmniejszone czucie lub wrażliwość, także w okolicy ust; uczucie wirowania; nudności; wymioty; podwyższone ciśnienie krwi. Przejściowe podwyższenie ciśnienia zwykle ustępuje do około 40 minut. W dniu następnym mogą jeszcze wystąpić zmęczenie, zaburzenia uwagi, bóle głowy lub zaburzenia snu. U niewielkiej części pacjentów zdarzają się silniejsze reakcje — nasilona dysocjacja, przedłużona senność czy większe wahania ciśnienia; właśnie dlatego cała procedura odbywa się pod obserwacją personelu, który w razie potrzeby od razu reaguje. Każdy reaguje na lek inaczej, więc u części pacjentów działań niepożądanych jest mniej.

Brak odpowiedzi po fazie indukcji nie zamyka drogi leczenia. Lekarz omawia wówczas dalsze opcje w oparciu o całość obrazu klinicznego. PHOENIX prowadzi także inne metody leczenia depresji lekoopornej, które omawiane są indywidualnie — brak odpowiedzi na jedną metodę nie oznacza końca możliwości.

Preparat Spravato zamawia się imiennie dla konkretnego pacjenta po kwalifikacji. Dlatego termin rozpoczęcia, koszt danego etapu i organizację podań potwierdza się przed zamówieniem leku. Po zamówieniu preparatu zwrot leku ani kosztu jego zakupu co do zasady nie jest możliwy.

Przewlekłe, rezydualne myśli samobójcze — bez aktualnego zamiaru, planu ani przygotowań do próby — wymagają oceny lekarskiej i nie muszą automatycznie wykluczać kwalifikacji; takie sytuacje warto omówić podczas konsultacji kwalifikacyjnej, zamiast rezygnować z góry. Kwalifikacja ambulatoryjna nie jest natomiast właściwym trybem u osób z aktualnie wysokim ryzykiem samobójczym — z zamiarem lub konkretnym planem, przygotowaniami do próby, narastającą impulsywnością, brakiem możliwości zapewnienia bezpieczeństwa albo z nasiloną desperacją połączoną z wysokim aktualnym ryzykiem. W takich sytuacjach właściwa jest pilna pomoc psychiatryczna lub leczenie w warunkach stacjonarnych — osoby w takim stanie nie są pozostawione bez pomocy, lecz kierowane do bezpieczniejszego trybu opieki.

Aby rozpocząć, wystarczy wypełnić formularz zgłoszeniowy — to niezobowiązujący pierwszy krok, a nie rezerwacja preparatu Spravato ani decyzja o leczeniu. Warto wcześniej przygotować informacje o rozpoznaniu, dotychczasowym leczeniu, aktualnie przyjmowanych lekach, chorobach somatycznych oraz posiadaną dokumentację — posłużą do wstępnej oceny. Decyzja o leczeniu zapada dopiero po kwalifikacji lekarskiej.