Wstępne zgłoszenie

Wstępne zgłoszenie

Wstępne zgłoszenie

Wyślij zgłoszenie do wstępnej oceny

Jeśli dotychczasowe leczenie nie przyniosło wystarczającej poprawy, możesz przekazać nam krótki opis sytuacji. Nie musisz wiedzieć, czy właściwszą ścieżką jest TMS, ketamina dożylna czy esketamina.

Formularz nie jest kwalifikacją ani decyzją o leczeniu. Służy do przekazania podstawowych informacji przed dalszym kontaktem.

  • Wystarczy kilka zdań — opis nie musi być kompletny ani napisany językiem medycznym.
  • Dokumentacja pomaga, ale nie trzeba kompletować wszystkiego przed wysłaniem.
  • Jeśli nie wiesz, która metoda jest właściwa, możesz zaznaczyć to w formularzu.

Chcesz najpierw poznać metody? Zobacz ofertę →

Formularz zgłoszeniowy

Kogo dotyczy zgłoszenie?
Wybierz jedną z odpowiedzi, aby przejść dalej.

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe. Jeśli czegoś nie wiesz, możesz wpisać „nie wiem”.

DANE KONTAKTOWE

TEMAT ZGŁOSZENIA

Czego dotyczy zgłoszenie?

OPIS SYTUACJI

Wystarczy kilka zdań.
Chodzi o zmianę, którą chciałbyś poczuć w codziennym życiu. Może być jedno zdanie.

INFORMACJE POMOCNICZE · OPCJONALNE

DOKUMENTACJA

Jeśli masz dokumenty pod ręką, dołącz je — najbardziej pomagają wypisy, lista leków, opisy leczenia i wyniki badań. Nie trzeba kompletować wszystkiego.

PDF, JPG, PNG, HEIC, WEBP, DOC, DOCX · do 3 MB na plik
Dołącz dokumentację, jeśli ją masz. Najbardziej przydatne są wypisy, opisy konsultacji, lista leków i wyniki badań.
Pliki: maks. 3 MB na plik, 30 MB łącznie.
Formaty: PDF, DOC/DOCX, RTF, JPG/PNG, HEIC/HEIF.

Formularz obsługuje PHOENIX Centrum Psychomedyczne w Krakowie. O kwalifikacji do leczenia i wyborze metody decyduje lekarz psychiatra podczas konsultacji kwalifikacyjnej. Poznaj zespół →

Zanim wyślesz

Pytania przed zgłoszeniem

Najczęstsze wątpliwości dotyczą tego, czym jest zgłoszenie, dokumentacji i dostępu do danych.

Czy muszę wiedzieć, którą metodę wybrać?

Nie. W formularzu możesz zaznaczyć, że nie wiesz, która metoda jest właściwa. Najważniejszy jest krótki opis sytuacji i dotychczasowego leczenia.

Czy dokumentacja medyczna jest obowiązkowa?

Nie. Dokumentacja pomaga, zwłaszcza wypisy, lista aktualnych leków, opisy leczenia i wyniki badań, ale nie trzeba kompletować wszystkiego przed wysłaniem formularza.

Czy wysłanie formularza oznacza kwalifikację do leczenia?

Nie. Formularz służy do przekazania podstawowych informacji. O możliwości leczenia decyduje lekarz psychiatra podczas konsultacji kwalifikacyjnej.

Kto ma dostęp do danych z formularza?

Zgłoszenie jest obsługiwane przez osoby upoważnione przez PHOENIX w zakresie potrzebnym do obsługi zgłoszenia i dalszego kontaktu. Dane są przetwarzane zgodnie z informacją o przetwarzaniu danych osobowych.

Czy formularz służy sprawom nagłym?

Nie. Formularz nie służy do kontaktu w sprawach nagłych ani do uzyskania pomocy doraźnej. W przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia zadzwoń pod 112 albo 999, zgłoś się na SOR lub do najbliższej izby przyjęć.