Co to jest esketamina donosowa?
Esketamina to lek przeciwdepresyjny o innym mechanizmie działania niż leki klasyczne, stosowany w leczeniu depresji lekoopornej u dorosłych. Jest izomerem S ketaminy i działa bezpośrednio na receptor NMDA w mózgu. W psychiatrii stosuje się ją w postaci aerozolu do nosa (preparat Spravato), w zarejestrowanych wskazaniach. Celem terapii jest szybkie zmniejszenie ciężkich objawów depresyjnych, zwłaszcza gdy inne metody leczenia nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Lek podaje się w placówce, pod nadzorem personelu, a pacjent pozostaje po podaniu pod obserwacją.
Jak działa esketamina?
Esketamina należy do antagonistów receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianowego). Powoduje przejściowy wzrost uwalniania glutaminianu, co zwiększa aktywność synaptyczną w obszarach mózgu odpowiedzialnych za regulację nastroju i emocji. Może to sprzyjać normalizacji neurotransmisji dopaminergicznej w układzie nagrody oraz zmniejszeniu nadmiernej aktywności obszarów związanych z anhedonią (brakiem odczuwania radości). Mechanizm ten odróżnia esketaminę od klasycznych leków przeciwdepresyjnych, które działają głównie przez układy monoaminowe. Ten odmienny sposób działania jest powodem, dla którego esketaminę rozważa się właśnie u pacjentów, u których klasyczne leki nie przyniosły poprawy.
Kiedy stosuje się esketaminę?
Esketaminę stosuje się u dorosłych w celu zmniejszenia objawów depresji, takich jak: uczucie smutku; lęk; poczucie bezwartościowości; trudności ze snem; zmiany apetytu; utrata zainteresowania ulubionymi aktywnościami; poczucie spowolnienia. Lek stosuje się razem z innym lekiem przeciwdepresyjnym u pacjenta, który w obecnym epizodzie depresyjnym przyjmował co najmniej dwa inne leki przeciwdepresyjne, ale nie uzyskał poprawy (depresja lekooporna). Esketamina jest również stosowana u dorosłych w krótkotrwałym leczeniu, w celu szybkiego zmniejszenia objawów depresji w sytuacji wymagającej pilnej interwencji psychiatrycznej; taką sytuację realizuje się w odpowiednim trybie opieki po ocenie ryzyka, a przy aktualnie wysokim ryzyku samobójczym właściwa jest pilna lub stacjonarna pomoc. Czy esketamina jest odpowiednia w konkretnym przypadku, ustala się podczas konsultacji kwalifikacyjnej.
Czy esketamina jest stosowana samodzielnie i dlaczego trzeba kontynuować lek przeciwdepresyjny?
Nie. W depresji lekoopornej esketamina jest stosowana razem z lekiem przeciwdepresyjnym (najczęściej z grupy SSRI lub SNRI), a nie jako samodzielny zamiennik dotychczasowego leczenia. W takim właśnie schemacie skojarzonym prowadzono badania rejestracyjne i tak brzmi zarejestrowane wskazanie. Jeśli pacjent obecnie nie przyjmuje leku przeciwdepresyjnego, leczenie z wykorzystaniem zarówno esketaminy, jak i ketaminy nie będzie możliwe.
Co oznacza, że esketamina jest zarejestrowana?
Preparat Spravato firmy Janssen został zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (EMA) w 2019 roku do leczenia depresji lekoopornej u dorosłych, w skojarzeniu z lekiem przeciwdepresyjnym (SSRI lub SNRI). Rejestracja oznacza, że badania kliniczne potwierdziły bezpieczeństwo i skuteczność w tym wskazaniu zgodnie ze standardami europejskimi. Odróżnia to esketaminę donosową od ketaminy dożylnej, która w leczeniu depresji stosowana jest off-label (poza zarejestrowanym wskazaniem).
Jak wygląda podanie esketaminy i jaką dawkę się podaje?
Esketamina ma postać dozownika z aerozolem do nosa i jest podawana w placówce. Jeden dozownik zawiera 28 mg; standardowa dawka to 56 mg, czyli dwa dozowniki (po dwa psiknięcia w każde nozdrze), a w razie zlecenia lekarskiego 84 mg, czyli trzy dozowniki. Samo podanie wykonuje ratownik medyczny; kwalifikację, nadzór nad całością leczenia oraz decyzje kliniczne (w tym reakcję na ewentualne powikłania) prowadzi lekarz psychiatra. Po podaniu pacjent pozostaje w placówce pod obserwacją: monitorowane są samopoczucie, tolerancja leku, ciśnienie tętnicze oraz ewentualne działania niepożądane. Obserwacja trwa co najmniej 2 godziny (łączny pobyt w placówce około 2,5 godziny); ten czas służy bezpieczeństwu — personel monitoruje pacjenta aż do ustąpienia działania leku, a o zakończeniu pobytu decyduje ocena personelu.
Czy podczas podania pacjent jest nieprzytomny?
Nie. Pacjent pozostaje przytomny, w pozycji półleżącej i w kontakcie z personelem. Najczęstszym odczuciem jest dysocjacja — poczucie dystansu wobec własnego ciała i otoczenia, zmienione odbieranie czasu i przestrzeni, czasem senność. U części pacjentów bywa ono wyraźne, ale jest przejściowe, spodziewane i ustępuje w trakcie obserwacji po podaniu (co najmniej 2 godziny). Przez cały czas pacjent pozostaje przytomny i w kontakcie z personelem.
Co dzieje się po podaniu i czy można prowadzić samochód lub pracować tego dnia?
Po podaniu pacjent pozostaje pod obserwacją medyczną do czasu, gdy personel uzna zakończenie pobytu za bezpieczne. Monitorowane są samopoczucie, tolerancja leku, ciśnienie tętnicze i ewentualne działania niepożądane; ciśnienie mierzy się m.in. po około 40 minutach oraz przed opuszczeniem placówki. Do następnego dnia, po pełnym odpoczynku nocnym, nie należy prowadzić pojazdów, obsługiwać maszyn ani planować pracy i czynności wymagających pełnej koordynacji i koncentracji. Powrót z placówki odbywa się z osobą towarzyszącą.
Jak wygląda cykl leczenia (schemat 8 + 4 + 2)?
Leczenie prowadzi się etapowo. Faza indukcji obejmuje 8 podań, faza podtrzymująca I — 4 podania, a faza podtrzymująca II — 2 podania, łącznie 14 podań rozłożonych na trzy miesiące. Po każdym etapie ocenia się odpowiedź kliniczną, tolerancję i bezpieczeństwo, a kontynuacja zależy od decyzji lekarza i sytuacji pacjenta.
Kiedy pojawia się efekt antydepresyjny?
U części pacjentów pierwsze zmiany pojawiają się już w pierwszych dniach lub w pierwszym tygodniu fazy indukcji — szybciej niż przy klasycznych lekach przeciwdepresyjnych, których efekt zwykle rozwija się po kilku tygodniach. Nie jest to jednak regułą i nie u każdego wystąpi wczesna poprawa. Wczesna zmiana samopoczucia nie zastępuje pełnej oceny odpowiedzi na leczenie, którą lekarz przeprowadza po zakończeniu fazy indukcji.
Jakie są przeciwwskazania do podania esketaminy?
Przeciwwskazania i kryteria wyłączenia z kwalifikacji obejmują: nadwrażliwość na esketaminę, ketaminę lub którąkolwiek substancję pomocniczą preparatu (kwas cytrynowy jednowodny, wersenian disodowy, wodorotlenek sodu, woda do wstrzykiwań); obecność tętniaka śródczaszkowego, tętniaka aorty piersiowej lub brzusznej albo tętniaków tętnic obwodowych; krwotok śródmózgowy w wywiadzie; niedawne (w ciągu 6 tygodni) zdarzenie sercowo-naczyniowe, w tym zawał mięśnia sercowego; objawy psychotyczne, schizofrenię lub zaburzenie schizoafektywne; manię, hipomanię lub chorobę afektywną dwubiegunową; epilepsję lub napady drgawkowe w wywiadzie; nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych; nieuregulowane nadciśnienie tętnicze; ciężkie choroby wątroby; niewydolność oddechową; ciążę i karmienie piersią; rozpoznanie zaburzenia osobowości typu borderline lub obraz kliniczny z dominującą niestabilnością osobowościową. Znaczenie mają także aktualne ryzyko samobójcze, możliwość bezpiecznej obserwacji po podaniu, aktualnie przyjmowane leki i ogólna stabilność kliniczna. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego.
Czy tętniak lub przebyty udar wykluczają leczenie?
Tak. Tętniak naczyń mózgowych, krwotok mózgowy w wywiadzie oraz niedawne incydenty naczyniowe są bezwzględnymi przeciwwskazaniami. Esketamina przejściowo podwyższa ciśnienie tętnicze; u pacjentów z tętniakiem lub po incydencie naczyniowym taki skok ciśnienia może być niebezpieczny, dlatego jest to przeciwwskazanie bezwzględne.
Czy nadciśnienie wyklucza leczenie esketaminą?
Kontrolowane, stabilne nadciśnienie nie jest przeciwwskazaniem, ale wymaga oceny, a często dostosowania leczenia przed kwalifikacją. Niekontrolowane wartości ciśnienia muszą zostać najpierw ustabilizowane, ponieważ esketamina przejściowo je podwyższa.
Jakie są najczęstsze działania niepożądane esketaminy?
Bardzo często (choć nie u każdego) występują: uczucie oderwania od siebie, własnych myśli, uczuć i otoczenia; zawroty głowy; ból głowy; senność; zmiana odczuwania smaku; zmniejszone czucie lub wrażliwość, także w okolicy ust; uczucie wirowania; nudności; wymioty; podwyższone ciśnienie krwi. Przejściowe podwyższenie ciśnienia zwykle ustępuje do około 40 minut. W dniu następnym mogą jeszcze wystąpić zmęczenie, zaburzenia uwagi, bóle głowy lub zaburzenia snu. U niewielkiej części pacjentów zdarzają się silniejsze reakcje — nasilona dysocjacja, przedłużona senność czy większe wahania ciśnienia; właśnie dlatego cała procedura odbywa się pod obserwacją personelu, który w razie potrzeby od razu reaguje. Każdy reaguje na lek inaczej, więc u części pacjentów działań niepożądanych jest mniej.
Co jeśli esketamina nie zadziała?
Brak odpowiedzi po fazie indukcji nie zamyka drogi leczenia. Lekarz omawia wówczas dalsze opcje w oparciu o całość obrazu klinicznego. PHOENIX prowadzi także inne metody leczenia depresji lekoopornej, które omawiane są indywidualnie — brak odpowiedzi na jedną metodę nie oznacza końca możliwości.
Jak zamawiany jest preparat Spravato i czy koszt podlega zwrotowi?
Preparat Spravato zamawia się imiennie dla konkretnego pacjenta po kwalifikacji. Dlatego termin rozpoczęcia, koszt danego etapu i organizację podań potwierdza się przed zamówieniem leku. Po zamówieniu preparatu zwrot leku ani kosztu jego zakupu co do zasady nie jest możliwy.
Czy myśli samobójcze wykluczają kwalifikację?
Przewlekłe, rezydualne myśli samobójcze — bez aktualnego zamiaru, planu ani przygotowań do próby — wymagają oceny lekarskiej i nie muszą automatycznie wykluczać kwalifikacji; takie sytuacje warto omówić podczas konsultacji kwalifikacyjnej, zamiast rezygnować z góry. Kwalifikacja ambulatoryjna nie jest natomiast właściwym trybem u osób z aktualnie wysokim ryzykiem samobójczym — z zamiarem lub konkretnym planem, przygotowaniami do próby, narastającą impulsywnością, brakiem możliwości zapewnienia bezpieczeństwa albo z nasiloną desperacją połączoną z wysokim aktualnym ryzykiem. W takich sytuacjach właściwa jest pilna pomoc psychiatryczna lub leczenie w warunkach stacjonarnych — osoby w takim stanie nie są pozostawione bez pomocy, lecz kierowane do bezpieczniejszego trybu opieki.
Jak zgłosić się do oceny kwalifikacyjnej?
Aby rozpocząć, wystarczy wypełnić formularz zgłoszeniowy — to niezobowiązujący pierwszy krok, a nie rezerwacja preparatu Spravato ani decyzja o leczeniu. Warto wcześniej przygotować informacje o rozpoznaniu, dotychczasowym leczeniu, aktualnie przyjmowanych lekach, chorobach somatycznych oraz posiadaną dokumentację — posłużą do wstępnej oceny. Decyzja o leczeniu zapada dopiero po kwalifikacji lekarskiej.
