TMS — najczęstsze pytania

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS, transcranial magnetic stimulation) to nowoczesna, bezpieczna i bezinwazyjna metoda neurostymulacji. Wykorzystuje impulsy magnetyczne do precyzyjnego oddziaływania na wybrane obszary kory mózgowej i stanowi skuteczną metodę leczenia niektórych zaburzeń psychicznych i neurologicznych.

TMS wykorzystuje impulsy magnetyczne do precyzyjnej modulacji aktywności komórek nerwowych. Krótkie impulsy magnetyczne przechodzą bezboleśnie przez włosy, tkankę miękką, czaszkę i płyn mózgowo-rdzeniowy, oddziałując na wybrane obszary kory mózgowej. W tych miejscach indukowany jest przepływ prądu elektrycznego, który wpływa na aktywność neuronalną, pobudzając lub hamując określone obszary mózgu — w zależności od zastosowanego protokołu. Zwiększając neuroplastyczność, TMS wzmacnia zdolność mózgu do samodzielnej regeneracji i tym samym pomaga przywrócić jego prawidłowe funkcjonowanie.

Nie. TMS i elektrowstrząsy (ECT) to dwie fundamentalnie różne metody — mylone głównie z powodów historycznych — zarówno pod względem technologii, jak i mechanizmu działania. TMS polega na lokalnym, nieinwazyjnym stymulowaniu wybranych obszarów mózgu impulsami magnetycznymi: pacjent jest przytomny, siedzi w fotelu, po sesji wraca do swojej aktywności. Nie wymaga znieczulenia ogólnego, nie wywołuje drgawek charakterystycznych dla ECT i nie wiąże się z pogorszeniem pamięci ani innymi dysfunkcjami poznawczymi. Skuteczność TMS potwierdzono w licznych badaniach, szczególnie w leczeniu depresji i OCD.

TMS stanowi alternatywę dla pacjentów, u których terapia farmakologiczna nie przyniosła zadowalającej poprawy, którzy doświadczają poważnych skutków ubocznych stosowanych leków lub którzy oczekują możliwie szybkiego zmniejszenia objawów. Rozważa się go przede wszystkim w depresji lekoopornej, OCD oraz wybranych innych wskazaniach. O tym, czy TMS jest w danym przypadku zasadny, decyduje kwalifikacja — dlatego najlepszym krokiem jest zgłoszenie do wstępnej oceny, podczas której lekarz analizuje przebieg choroby, dotychczasowe leczenie i aktualnie stosowane leki.

Najczęściej nie ma potrzeby odstawiania leków. Jeśli pacjent jest w stałym leczeniu, po zakończeniu cyklu TMS powinien je kontynuować u swojego dotychczasowego lekarza psychiatry. W Centrum Psychomedycznym PHOENIX — po potwierdzeniu wskazań — cykl stymulacji TMS wykonuje się bez modyfikacji stosowanej farmakoterapii lub jedynie z modyfikacjami w niezbędnym zakresie. Decyzja o ewentualnej zmianie leczenia farmakologicznego pozostaje w gestii lekarza prowadzącego. Nie należy samodzielnie odstawiać ani zmieniać leków.

Tak. TMS jest potwierdzoną klinicznie, bezpieczną metodą leczenia, za którą stoją ponad trzy dekady intensywnych badań klinicznych i naukowych. Jest to metoda bezinwazyjna — nie wiąże się z zabiegiem operacyjnym, nie wymaga znieczulenia ani przyjmowania dodatkowych leków. Większość pacjentów nie doświadcza żadnych istotnych skutków ubocznych. Jak każda metoda medyczna, TMS ma jednak określone przeciwwskazania, a bardzo rzadkie poważne działania niepożądane (np. napad drgawkowy) są minimalizowane właśnie dzięki wcześniejszej kwalifikacji lekarskiej.

Przeciwwskazania do przezczaszkowej stymulacji magnetycznej obejmują: naczyniowe, pourazowe, poinfekcyjne lub metaboliczne uszkodzenie mózgu oraz guzy mózgu; dodatni wywiad w kierunku napadów padaczkowych lub dodatni wywiad rodzinny w kierunku padaczki; stosowanie leków znacznie obniżających próg drgawkowy; podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub dodatni wywiad w tym kierunku; ciężką lub niedawno przebytą chorobę serca; obecność wszczepionych urządzeń (np. implant ślimakowy, rozrusznik serca, pompa insulinowa, stymulator do głębokiej stymulacji mózgu); obecność magnetycznych obiektów w obrębie głowy i szyi (np. stenty naczyniowe, klipsy, zespolenia kostne, odłamki, kule postrzałowe); tatuaż na twarzy z metalicznym lub magnetycznie wrażliwym tuszem. Część z nich to przeciwwskazania bezwzględne (zwłaszcza urządzenia i obiekty magnetyczne w obrębie głowy), a część wymaga indywidualnej oceny podczas kwalifikacji.

TMS jest zwykle dobrze tolerowany, dzięki czemu większość pacjentów kończy zaplanowany cykl leczenia. Najczęstszym działaniem niepożądanym są przemijające bóle głowy — mają charakter łagodny i zwykle szybko ustępują; można stosować doraźnie leki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Część pacjentów odczuwa dyskomfort skóry głowy przylegającej do cewki podczas stymulacji; dolegliwość ta ma tendencję do zmniejszania się w trakcie leczenia. W niezwykle rzadkich przypadkach (ok. 1 na 50 000) może wystąpić napad drgawkowy. Stymulator TMS wytwarza głośny dźwięk, dlatego pacjent otrzymuje zatyczki do uszu. TMS nie powoduje działań niepożądanych typowych dla leków przeciwdepresyjnych — takich jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w ustach, zaburzenia funkcji seksualnych, przyrost masy ciała czy sedacja. Powrót do normalnej aktywności jest możliwy bezpośrednio po zakończonej sesji.

Podczas pierwszych sesji może wystąpić lekki dyskomfort w stymulowanej okolicy, który jednak szybko ustępuje. Część pacjentów odczuwa stukanie, niewielkie napięcie lub drgania mięśni twarzy, a niekiedy przejściowy ból głowy. U wielu osób dolegliwości są największe na początku i słabną w trakcie kolejnych sesji. Wymienione odczucia są zwykle słabiej wyrażone przy protokołach o niskiej częstotliwości, stosowanych np. w leczeniu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego czy zaburzeń lękowych.

Liczba sesji jest ustalana indywidualnie przez lekarza podczas konsultacji kwalifikacyjnej i zależy od wskazania oraz wybranego protokołu. Podstawowy cykl najczęściej obejmuje 30 lub 45 sesji, rozłożonych zwykle na kilka tygodni; w ciągu jednego dnia można wykonać więcej niż jedną sesję, według indywidualnie ustalonego harmonogramu. Odmienną organizację ma protokół SAINT/SNT — obejmuje łącznie 50 sesji w ciągu 5 dni.

Na pierwszą sesję należy zarezerwować około godziny, ponieważ przed pierwszą stymulacją wykonuje się niezbędne pomiary i ustala próg pobudliwości motorycznej. Na każdą kolejną sesję wystarcza zwykle około 30 minut. Dokładny czas stymulacji może się różnić między pacjentami, gdyż zależy od zastosowanego protokołu. W protokole SAINT/SNT pojedyncza stymulacja jest krótka (ok. 10 minut), a cały dzień leczenia obejmuje 10 takich sesji (łącznie 50 sesji w ciągu 5 dni).

Czas pojawienia się poprawy jest indywidualny. Część pacjentów odczuwa ją już po kilku sesjach, u części następuje ona pomiędzy 20. a 30. sesją, najczęściej jednak odczuwalna poprawa pojawia się około tygodnia po zakończeniu leczenia podstawowego. Jeśli szczególnie istotne jest szybkie działanie, warto omówić z lekarzem intensywny protokół SAINT, w którym poprawa może pojawić się już w 4. lub 5. dniu leczenia.

Protokół SAINT/SNT wykorzystuje wzorzec stymulacji theta-burst i jest intensywnym protokołem stosowanym w depresji lekoopornej. Obejmuje łącznie 50 sesji wykonywanych w ciągu 5 kolejnych dni, po 10 sesji dziennie, z przerwami około 50 minut między nimi. Klasyczne protokoły TMS składają się zwykle z 30–45 sesji, przy 1 do maksymalnie 3 sesji dziennie, co zajmuje łącznie od 3 do 6 tygodni. SAINT wymaga organizacji całego dnia leczenia.

Protokół SAINT/SNT jest zalecany pacjentom z depresją lekooporną, którzy nie zareagowali na inne formy leczenia — leki lub „klasyczne” protokoły TMS. Bywa też wybierany przez pacjentów, którzy z różnych powodów nie mogą pozwolić sobie na codzienne wizyty w placówce przez kilka tygodni, ponieważ cały cykl SAINT realizowany jest w ciągu 5 dni.

Tak — możliwość łączenia z innymi metodami to jedna z największych zalet TMS i pozwala uzyskać lepsze efekty terapeutyczne. Najczęściej TMS stosuje się równolegle z farmakoterapią oraz terapią poznawczo-behawioralną, a badania wskazują, że najlepsze rezultaty osiąga się przy jednoczesnym stosowaniu TMS z co najmniej jedną z tych metod. U części pacjentów leczenie podstawowe pozostaje w rękach dotychczasowego psychiatry, a TMS stanowi dodatkowy element planu terapeutycznego.

Nie. TMS w psychiatrii ambulatoryjnej w Polsce jest świadczeniem komercyjnym.

Większość pacjentów odnosi korzyść z leczenia, a brak wystarczającej odpowiedzi na TMS nie zamyka drogi leczenia. Lekarz omawia wówczas dalsze opcje terapeutyczne w oparciu o całość obrazu klinicznego.

Kwalifikacja obejmuje analizę rozpoznania, przebiegu choroby, dotychczasowego leczenia, aktualnie stosowanych leków, przeciwwskazań oraz celu klinicznego. Lekarz ocenia, czy TMS jest zasadny, jaki protokół można rozważyć i jak zaplanować leczenie organizacyjnie. Znaczenie mają także informacje o chorobach neurologicznych i kardiologicznych, implantach oraz metalowych elementach w obrębie głowy i szyi. Kwalifikację poprzedza zgłoszenie — wystarczy przekazać podstawowe informacje o rozpoznaniu i dotychczasowym leczeniu (patrz: jakie dokumenty i informacje są przydatne).

Przed zgłoszeniem warto przygotować: opisy wcześniejszych konsultacji i wypisy, listę leków z dawkami i czasem stosowania, wyniki istotnych badań oraz informacje o wcześniejszych działaniach niepożądanych. Pomocna jest także chronologia leczenia: jakie leki były stosowane, jak długo, w jakiej dawce, z jakim efektem i dlaczego zostały zmienione.