Choroba afektywna dwubiegunowa
Choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem nastroju, w którym epizody depresji mogą przeplatać się z epizodami manii, hipomanii albo stanami mieszanymi. Dla decyzji terapeutycznej kluczowe jest nie tylko aktualne obniżenie nastroju, ale cała historia przebiegu choroby: okresy zwiększonej energii, zmniejszonej potrzeby snu, drażliwości, impulsywności, przyspieszenia myślenia, zachowań ryzykownych albo hospitalizacji. W PHOENIX opis porządkuje różnice między ChAD a depresją jednobiegunową. Wyjaśnia, czym ChAD różni się od depresji jednobiegunowej i kiedy depresyjna faza choroby może wymagać osobnej oceny. Jeżeli pacjent ma rozpoznaną ChAD, jest leczony stabilizująco, nie ma aktualnej manii, hipomanii ani stanu mieszanego, a mimo to utrzymuje się faza depresyjna, właściwym kolejnym krokiem może być zapoznanie się z opisem depresji w ChAD i rozważenie wstępnej kwalifikacji do TMS.
Definicja
Czym jest choroba afektywna dwubiegunowa?
Choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem nastroju, w którym występują nawracające epizody zaburzeń nastroju i aktywności. U części pacjentów dominują epizody depresyjne, u innych wyraźnie widoczne są epizody manii lub hipomanii. Mogą występować również stany mieszane, w których objawy depresyjne i pobudzenie, drażliwość lub przyspieszenie nakładają się na siebie. W praktyce klinicznej szczególnie ważne jest odróżnienie depresji jednobiegunowej od depresji w przebiegu ChAD. Pacjent może zgłaszać się głównie z obniżonym nastrojem, brakiem energii, bezsennością, spadkiem motywacji i trudnością w funkcjonowaniu, ale historia wcześniejszych epizodów podwyższonego napędu, zmniejszonej potrzeby snu, impulsywności albo nietypowej reakcji na leki przeciwdepresyjne może zmieniać rozpoznanie i sposób leczenia. ChAD zwykle wymaga myślenia długoterminowego: stabilizacji nastroju, zapobiegania nawrotom, monitorowania snu i rytmu dobowego, oceny działań niepożądanych leków oraz rozpoznawania wczesnych objawów zmiany fazy. Sama poprawa aktualnego nastroju nie wystarcza, jeśli leczenie zwiększa ryzyko kolejnego epizodu. Jeżeli głównym problemem jest obecnie stabilna faza depresyjna w przebiegu rozpoznanej i leczonej ChAD, dalsza ocena powinna dotyczyć depresji w ChAD, gdzie TMS może być rozważany wyłącznie po potwierdzeniu stabilności fazy i bezpieczeństwa.
Miejsce w grupie
Miejsce ChAD w grupie zaburzeń nastroju
Choroba afektywna dwubiegunowa należy do zaburzeń nastroju, ale różni się od depresji nawracającej tym, że w przebiegu choroby występują lub występowały epizody manii, hipomanii albo stany mieszane. Ta różnica ma podstawowe znaczenie dla leczenia, ponieważ strategie stosowane w depresji jednobiegunowej nie zawsze są właściwe w ChAD. ChAD trzeba oceniać jako zaburzenie fazowe obejmujące depresję, hipomanię, manię i stany mieszane. Ten opis porządkuje przebieg choroby, ryzyka i różnice wobec depresji jednobiegunowej. Osobną sytuacją kliniczną jest depresja w ChAD — czyli aktualny epizod depresyjny u osoby z rozpoznaniem dwubiegunowym. To właśnie ta sytuacja może prowadzić do rozważenia TMS, jeśli pacjent jest stabilny fazowo, leczony i nie ma objawów manii, hipomanii ani stanu mieszanego. Nie należy mieszać ChAD z depresją lekooporną w sensie depresji jednobiegunowej. U pacjenta z ChAD niewystarczająca poprawa nastroju nie oznacza automatycznie, że można stosować te same ścieżki jak w TRD jednobiegunowej. Ketamina dożylna i esketamina donosowa nie są właściwą ścieżką w tym obrazie klinicznym.
Objawy i przebieg
Objawy i przebieg fazowy
ChAD może przebiegać bardzo różnie. U części pacjentów najbardziej widoczne są epizody depresyjne, a epizody hipomanii były krótkie, rzadko rozpoznawane albo przez lata interpretowane jako „lepszy okres”, „dużo energii” lub „wreszcie powrót do siebie”. U innych mania lub hipomania są wyraźne i prowadzą do zachowań ryzykownych, konfliktów, problemów finansowych, hospitalizacji albo objawów psychotycznych.
Epizody depresyjne
Hipomania
Mania
Stany mieszane
Przebieg nawrotowy
Sen i rytm dobowy
Reakcja na leki przeciwdepresyjne
Bezpieczeństwo
Różnicowanie
Co trzeba różnicować?
W ChAD najważniejsze jest odtworzenie przebiegu choroby w czasie. Aktualna depresja może wyglądać podobnie do depresji jednobiegunowej, ale historia hipomanii, manii, stanów mieszanych, hospitalizacji, objawów psychotycznych albo nietypowej reakcji na leki zmienia całą logikę leczenia.
| Może przypominać | Czym się różni | Dlaczego to ważne |
|---|---|---|
| Depresja nawracająca | W ChAD występowały epizody manii, hipomanii lub stany mieszane, nawet jeśli pacjent zgłasza się głównie z depresją. | Leczenie i ryzyko destabilizacji są inne niż w depresji jednobiegunowej. |
| Depresja z lękiem | Pobudzenie, bezsenność, drażliwość i napięcie mogą wyglądać jak lęk, ale w ChAD mogą oznaczać stan mieszany. | Stan mieszany wymaga innego trybu oceny i nie powinien być traktowany jak zwykła depresja z lękiem. |
| ADHD | Nadaktywność, impulsywność, rozproszenie i trudności wykonawcze mogą przypominać hipomanię. | W ADHD objawy są zwykle bardziej stałe, a w ChAD mają przebieg epizodyczny. |
| Używanie substancji | Alkohol, kannabinoidy, stymulanty lub leki uspokajające i nasenne mogą zmieniać nastrój, sen i zachowanie. | Wpływa to na bezpieczeństwo, rozpoznanie i sens kwalifikacji do metod zaawansowanych. |
| Zaburzenia snu | Bezsenność, zaburzenia rytmu dobowego albo deprywacja snu mogą poprzedzać zmianę fazy. | Bez stabilizacji snu ocena nastroju i leczenia może być niepełna. |
| Choroby somatyczne i leki | Choroby tarczycy, zaburzenia metaboliczne, neurologiczne lub działania leków mogą wpływać na energię, sen i nastrój. | Mogą nasilać objawy albo utrudniać stabilizację. |
| Zaburzenia osobowości i niestabilność emocjonalna | Zmienność emocji bywa reaktywna, związana z relacjami i stresem, a nie fazowa. | Wymaga innej oceny i innego planu leczenia niż ChAD. |
Kiedy standardowe leczenie nie wystarcza
Kiedy potrzebna jest ponowna ocena leczenia?
Ponowna ocena jest potrzebna wtedy, gdy mimo leczenia stabilizującego nastrój utrzymują się objawy depresyjne, epizody wracają, leczenie jest źle tolerowane albo pacjent nie odzyskuje funkcjonowania. W ChAD nie chodzi tylko o zmianę jednego leku. Trzeba ocenić cały przebieg choroby: fazy depresyjne, hipomaniakalne lub maniakalne, sen, rytm dobowy, wcześniejsze leczenie, działania niepożądane i ryzyko nawrotów. Szczególne znaczenie ma odpowiedź na leczenie przeciwdepresyjne i normotymiczne. Jeżeli leczenie przeciwdepresyjne w przeszłości powodowało przyspieszenie, drażliwość, bezsenność, impulsywność albo objawy mieszane, dalsze decyzje muszą uwzględniać ryzyko destabilizacji. Jeżeli natomiast pacjent jest stabilny fazowo, a głównym utrzymującym się problemem pozostaje depresja, można rozważać osobną ocenę depresji w ChAD. W takiej sytuacji dalsza ocena powinna dotyczyć stabilnej fazy depresyjnej w ChAD. TMS może być rozważany wyłącznie po potwierdzeniu stabilności fazowej, leczenia podstawowego i bezpieczeństwa.
Możliwe ścieżki postępowania
Możliwe ścieżki postępowania w ChAD
Etap 01
Uporządkowanie rozpoznania
Etap 02
Ocena stabilności fazy
Etap 03
Leczenie podstawowe ChAD
Etap 04
Depresja w ChAD jako osobna sytuacja
Metody zaawansowane w PHOENIX
Depresja w ChAD jako sytuacja, w której można rozważyć TMS
TMS nie jest metodą leczenia manii, hipomanii, stanu mieszanego ani całej choroby dwubiegunowej jako takiej. Może natomiast mieć znaczenie w wybranej sytuacji: gdy pacjent ma rozpoznaną ChAD, jest stabilny fazowo, nie ma aktualnej manii, hipomanii, stanu mieszanego ani objawów psychotycznych, a głównym problemem pozostaje depresja. W takim układzie TMS może być logicznym kolejnym krokiem do omówienia, zwłaszcza gdy leczenie farmakologiczne było prowadzone, ale poprawa jest częściowa, nietrwała albo ograniczona przez działania niepożądane. Kwalifikacja wymaga oceny historii choroby, aktualnego leczenia, ryzyka zmiany fazy i możliwości odbycia cyklu wizyt. W depresji w ChAD dalsze możliwości należy oceniać przede wszystkim pod kątem TMS, stabilności fazowej i bezpieczeństwa; ketamina dożylna i esketamina donosowa nie są właściwą ścieżką w tym obrazie klinicznym.
Metoda 01
Depresja w chorobie afektywnej dwubiegunowej
Osobna sytuacja kliniczna: stabilna faza depresyjna u pacjenta z rozpoznaną i leczoną ChAD, w której można rozważyć ocenę pod kątem TMS.
Zobacz opis depresji w ChAD →Bezpieczeństwo
Kiedy potrzebna jest pilna pomoc?
Formularz zgłoszeniowy nie służy do sytuacji nagłych ani do natychmiastowego zabezpieczenia pacjenta. W ChAD pilnej oceny wymaga szczególnie mania, stan mieszany, objawy psychotyczne, gwałtowne pogorszenie, ciężka bezsenność, zachowania ryzykowne albo myśli samobójcze z zamiarem lub planem.
Kwalifikacja kliniczna
Kiedy najpierw potrzebny jest inny tryb leczenia?
Nie każda sytuacja w ChAD powinna zaczynać się od kwalifikacji do metody zaawansowanej. Jeżeli aktualnie występuje mania, hipomania, stan mieszany, psychoza, ciężka dezorganizacja, gwałtowne pogorszenie, czynne uzależnienie albo wysokie ryzyko samobójcze, priorytetem jest stabilizacja. Kwalifikacja do TMS może mieć sens dopiero wtedy, gdy obraz kliniczny pozwala zaplanować leczenie ambulatoryjne, ocenić przeciwwskazania i monitorować bezpieczeństwo. Jeżeli głównym problemem jest brak rozpoznania, brak leczenia podstawowego albo niestabilny przebieg, najpierw potrzebna jest diagnostyka i stabilizacja ChAD.
Przygotowanie do kwalifikacji
Co warto przygotować przed zgłoszeniem?
Leczenie metodami zaawansowanymi jest świadczeniem płatnym i wymaga cyklu wizyt w Krakowie. Informacje o organizacji i koszcie znajdują się w sekcji cennika.
Dotychczasowe rozpoznania psychiatryczne, w tym informacja, czy rozpoznawano ChAD typu I, ChAD typu II, depresję nawracającą lub stan mieszany.
Aktualnie stosowane leki wraz z dawkami i schematem przyjmowania.
Historia epizodów depresji, manii, hipomanii, stanów mieszanych i okresów remisji.
Informacje o wcześniejszych lekach: czas stosowania, tolerancja, działania niepożądane i uzyskany efekt.
Informacje o hospitalizacjach psychiatrycznych, objawach psychotycznych, zachowaniach ryzykownych lub epizodach znacznej destabilizacji.
Opis snu, rytmu dobowego, używania alkoholu lub innych substancji oraz czynników poprzedzających nawroty.
Dostępną dokumentację od lekarza psychiatry lub innych specjalistów, jeśli jest dostępna.
Aktualny główny problem: depresja, niestabilność, działania niepożądane leków, nawroty, sen lub pogorszenie funkcjonowania.
Informację, czy możliwy jest udział w zaplanowanym cyklu leczenia w Krakowie.
Najważniejszy cel leczenia z perspektywy pacjenta.
Powiązane materiały i metody
Materiały i metody powiązane z ChAD
Najczęściej zadawane pytania
Najczęściej zadawane pytania
Czy choroba afektywna dwubiegunowa to to samo co depresja nawracająca?
Nie. W depresji nawracającej występują nawroty epizodów depresyjnych. W ChAD występowały lub mogą występować także epizody manii, hipomanii albo stany mieszane. To zmienia sposób leczenia i ocenę bezpieczeństwa.
Czy TMS leczy całą chorobę dwubiegunową?
Nie. TMS nie jest metodą leczenia manii, hipomanii, stanu mieszanego ani całego przebiegu ChAD. Może być rozważany w wybranej sytuacji: stabilnej fazie depresyjnej u pacjenta z rozpoznaną i leczoną ChAD.
Czy ketamina albo esketamina są ścieżką w ChAD?
Nie. Ketamina dożylna i esketamina donosowa nie są właściwą ścieżką w tym obrazie klinicznym. Jeżeli pacjent z ChAD szuka dalszych możliwości leczenia fazy depresyjnej, właściwym kierunkiem do oceny jest TMS.
Czy muszę mieć pełną dokumentację, żeby wysłać zgłoszenie?
Dokumentacja bardzo pomaga, ale jej brak nie zamyka drogi, jeśli historia choroby i leczenia jest spójna. Warto możliwie konkretnie opisać dotychczasowe rozpoznania, leki, hospitalizacje, epizody manii lub hipomanii, reakcje na leczenie i aktualny problem.
Kiedy zgłoszenie nie jest właściwą ścieżką?
Formularz nie jest właściwą ścieżką w sytuacji nagłej: przy manii, psychozie, stanie mieszanym, wysokim ryzyku samobójczym, ciężkiej bezsenności z narastającym pobudzeniem, gwałtownej dezorganizacji albo potrzebie hospitalizacji.
Czy formularz oznacza rozpoczęcie leczenia?
Nie. Zgłoszenie służy wstępnej analizie sytuacji. Decyzja o kwalifikacji, metodzie i dalszym postępowaniu zapada dopiero po ocenie lekarskiej.
Bibliografia
- NICE Bipolar disorder: assessment and management. NICE guideline CG185. www.nice.org.uk/guidance/cg185
- Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV i wsp. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disorders. 2018. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5947163/
- Tee MMK, Au CH A systematic review and meta-analysis of randomized sham-controlled trials of repetitive transcranial magnetic stimulation for bipolar disorder. Psychiatric Quarterly. 2020. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860557/
- Nguyen TD, Hieronymus F, Lorentzen R, McGirr A, Østergaard SD The efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation for bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2021. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33074144/