Metody leczenia depresji lekoopornej

Duży epizod depresji (Major Depressive Disorder - MDD), tj. epizod depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego oraz związane z nim zaburzenia nastroju są jednymi z najczęstszych zaburzeń psychicznych spotykanych w praktyce lekarza psychiatry, jak i medycyny rodzinnej. Depresja może pojawić się na różnych etapach życia, a jej objawy mogą manifestować się w rozmaitych kombinacjach. Często upośledzają one w znacznym stopniu codzienne funkcjonowanie, a w najgorszym przypadku mogą zagrażać życiu. Depresja jest bardzo zróżnicowanym zaburzeniem, a około 30% osób cierpiących na tę chorobę jest opornych na konwencjonalne metody leczenia.

W kilku dużych badaniach klinicznych zostały przeanalizowane wskaźniki odpowiedzi na tradycyjne podejścia terapeutyczne do depresji. W badaniu Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), liczba remisji (całkowitego ustąpienia objawów) po 4 próbach leczenia lekami przeciwdepresyjnymi wyniosła 67%. Nawet po kolejnych terapiach, u 10-20% pacjentów z MDD utrzymywały się znaczące objawy przez 2 lata lub dłużej. Wnioski z badania STAR*D wskazują, że leki przeciwdepresyjne są skuteczne w leczeniu MDD, jednak nie są one w stanie osiągnąć remisji u około 1 na 3 pacjentów.

Choć zaproponowano wiele definicji depresji lekoopornej (Treatment-Resistant Depression – TRD), ogólnie przyjęty konsensus opiera się na dwóch nieudanych próbach farmakoterapii przeciwdepresyjnej w aktualnym epizodzie. Każda z prób powinna być prowadzona odpowiednio dobranym lekiem, w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas.

W rzeczywistości termin TRD nie jest idealnym określeniem. Lepszym wydaje się "depresja trudna do leczenia", gdyż w świetle aktualnej wiedzy TRD nie stanowi odrębnego zaburzenia, a jedynie takie, które nie reaguje na typowo stosowane leki przeciwdepresyjne. Przyjmuje się również, że o TRD możemy mówić, gdy mamy do czynienia z epizodem depresyjnym o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego (MDD). Dla ułatwienia, w dalszym tekście będzie używany skrót TRD, mając na uwadze wcześniejsze zastrzeżenia.

Optymalizacja stosowanej farmakoterapii jest podstawową metodą stosowaną w walce z depresją lekooporną. Dwie najczęstsze strategie to augmentacja i zamiana leku przeciwdepresyjnego.

Augmentacja obejmuje dodanie drugiego leku, niebędącego samodzielnym lekiem przeciwdepresyjnym, do dotychczas stosowanego leku przeciwdepresyjnego. Może to być m.in. lit, hormony tarczycy (T3) lub leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji.

Zamiana leku przeciwdepresyjnego na inny lek przeciwdepresyjny może polegać na zamianie na lek z tej samej grupy, np. SSRI na inny SSRI lub na zamianie na lek z innej grupy, np. SSRI na SNRI. W niektórych przypadkach stosuje się przejście na starsze leki, takie jak np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub inhibitory monoaminooksydazy.

Ketamina jest antagonistą N-metylo-D-asparaginianu (NDMA). Spravarto to produkt leczniczy zawierający jeden z jej izomerów optycznych o konfiguracji S, czyli esketaminę. Ma on postać aerozolu do nosa, którego zastosowanie może przynieść odczuwalną poprawę w ciągu kilku godzin od podania. Jest to szybka i bezpieczna opcja terapeutyczna w leczeniu depresji lekoopornej. Esketamina w postaci aerozolu do nosa (Spravato) w połączeniu z doustnym lekiem przeciwdepresyjnym ma udowodnioną skuteczność w leczeniu TRD. Jest ona również wskazana w sytuacjach wymagających szybkiego zmniejszenia nasilenia objawów takich jak: myśli samobójcze, uczucie smutku lęk lub poczucie bezwartościowości, trudności ze snem, zmiany apetytu, utrata zainteresowań ulubionymi aktywnościami, poczucie spowolnienia.

Leczenie z użyciem esketaminy jest dostępne w Centrum Psychomedycznym PHOENIX.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna ( Transcranial Magnetic Stimulation - TMS to nowoczesna i nieinwazyjna forma stymulacji mózgu, o udowodnionej skuteczności w leczeniu TRD. TMS to metoda, która dostarcza do mózgu skoncentrowane bodźce w postaci pola magnetycznego, które jeśli są powtarzane, to mogą prowadzić do zmian biologicznych w mózgu, leżących u podstaw skuteczności leczenia. TMS zwiększając neuroplastyczność mózgu, zwiększa jego zdolność do samodzielnej regeneracji i tym samym pomaga przywrócić normalne funkcjonowanie.

Leczenie z użyciem TMS jest dostępne w Centrum Psychomedycznym PHOENIX.

Głęboka stymulacja mózgu (DBS) polega na umieszczeniu implantu w mózgu, który ma za zadanie stymulować lub hamować określony fragment mózgu. Implant jest połączony z generatorem impulsów umieszczonym w ścianie klatki piersiowej. Istnieje kilka obszarów docelowych w leczeniu TRD, mianowicie jądro półleżące, torebka przyśrodkowa i prążkowie, a także podspoidłowy fragment kory mózgu.

Stymulacja nerwu błędnego (VNS) polega na modyfikowaniu aktywności mózgu poprzez stymulację dziesiątego nerwu czaszkowego, czyli nerwu błędnego. Jego pobudzenie wpływa na różne sieci mózgowe i pozwala na leczenie niektórych zaburzeń psychicznych. W przypadku implantowanego systemu VNS umieszczony pod skórą klatki piersiowej generator impulsów jest połączony z elektrodą przyczepioną do lewego nerwu błędnego na wysokości szyi. W ten sposób system ten dostarcza odpowiednio dopasowane sygnały elektryczne do nerwu błędnego. Oddzielne urządzenie programuje parametry stymulacji generatora impulsów. FDA zatwierdziła stosowanie VNS jako długotrwałej terapii dla pacjentów z depresją lekooporną, szczególnie dla tych, którzy nie zareagowali na 4 lub więcej prób leczenia różnymi lekami.

Terapia elektrowstrząsowa (Electroconvulsive Therapy – ECT) jest skuteczną opcją terapeutyczną w leczeniu TRD, jednak ich neurofizjologiczny mechanizm działania nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Elektrowstrząsy to seria impulsów elektrycznych o wysokiej częstotliwości. Są one podawane do niedominującej prawej półkuli mózgu i wierzchołka lub do obu skroni. W ECT powtarzalna stymulacja elektryczna kory mózgowej prowadzi do zsynchronizowania aktywności komórek piramidowych, co następnie prowadzi do uogólnionego, toniczno-klonicznego napadu padaczkowego, który zazwyczaj samoistnie ustępuje w ciągu 30-60 sekund.

W leczeniu depresji opornej na leki ECT są stosowane 2-3 razy w tygodniu, przez kilka tygodni. Raport organizacji Consortium for Research in ECT wykazał, że ponad połowa badanych wykazywała poprawę już w pierwszym tygodniu leczenia. Inne badania wykazały, że ponad 50% pacjentów, którzy nie reagowali na jedną lub więcej prób leczenia depresji lekami przeciwdepresyjnymi, reagowało na ECT.

Terapia elektrowstrząsowa wywołuje liczne negatywne skojarzenia w społeczeństwie, ze względu na inwazyjny charakter terapii i ryzyko działań niepożądanych głównie związanych z pogorszeniem pamięci. Istotną rolę w tym zakresie odegrały też negatywne i nieobiektywne przedstawienia metody, szczególnie w filmach.

ECT są rzadko stosowaną metodą w leczeniu MDD, pomimo że dowody jednoznacznie wskazują na jej skuteczność, szczególnie leczeniu epizodów depresyjnych z objawami katatonicznymi lub psychotycznymi. Terapia ECT jest stosowana w warunkach szpitalnych, w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu, które zapobiega złamaniu kości długich, kompresyjnym złamaniu trzonów kręgów, bólom mięśniowym i niedotlenieniu.

Leczenie TRD wiąże się z kilkoma wyzwaniami, a jednym z nich jest niewątpliwie stosunkowo duża liczba pacjentów z depresją, którą należy uznać za trudną do leczenia konwencjonalnymi metodami. Istnienie kilka uznanych wytycznych leczenia dużego epizodu depresyjnego. Niestety jak dotąd szczegółowe wytyczne dla leczenia TRD nie zostały powszechnie zaakceptowane. Logiczne podejście wydaje się, że powinno być oparte na rozpoczęciu leczenia od najmniej inwazyjnych i ryzykownych interwencji, które mają najwięcej dowodów na skuteczność w leczeniu TRD. Szczególne nadzieje można wiązać z nowymi metodami, które w ostatnich latach zostały zatwierdzone do leczenia TRD, tj. przezczaszkowa stymulacja magnetyczna i esketamina w formie donosowej. Istotne jest również stosowanie odpowiednio dobranych interwencji podtrzymujących, w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu.

Upowszechnienie stosowania nowoczesnych metod leczenia TRD, może oszczędzić pacjentom czasu, frustracji i poczucia beznadziei, towarzyszącym licznym nieudanym próbom leczenia.