Metody leczenia depresji lekoopornej

Duży epizod depresji (Major Depressive Disorder - MDD), tj. epizod depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego oraz związane z nim zaburzenia nastroju, są jednymi z najczęstszych zaburzeń psychicznych w praktyce lekarza psychiatry oraz medycyny rodzinnej. Depresja może pojawić się na różnych etapach życia, a jej objawy mogą manifestować się w rozmaitych kombinacjach, często znacząco upośledzając codzienne funkcjonowanie, a w najgorszym przypadku zagrażając życiu. Depresja jest zróżnicowanym zaburzeniem, a około 30% osób cierpiących na tę chorobę jest opornych na konwencjonalne metody leczenia.

W kilku dużych badaniach klinicznych analizowano skuteczność tradycyjnych podejść terapeutycznych w leczeniu depresji. W badaniu Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), liczba remisji (całkowite ustąpienie objawów) po czterech próbach leczenia lekami przeciwdepresyjnymi wyniosła 67%. Jednak nawet po kolejnych terapiach, u 10-20% pacjentów z MDD objawy utrzymywały się przez 2 lata lub dłużej. Wnioski z badania STAR*D wskazują, że leki przeciwdepresyjne są skuteczne, ale nie osiągają remisji u około jednej trzeciej pacjentów. W takich przypadkach, oprócz klasycznej farmakoterapii, rozważane są nowoczesne metody leczenia, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), głęboka stymulacja mózgu (DBS), terapia elektrowstrząsowa (ECT) oraz innowacyjne podejścia farmakologiczne, w tym stosowanie esketaminy donosowej i ketaminy dożylnej.

Choć istnieje wiele definicji depresji lekoopornej (Treatment-Resistant Depression – TRD), to powszechnie uznaje się ją za brak odpowiedzi na dwie różne próby farmakoterapii przeciwdepresyjnej w aktualnym epizodzie depresyjnym. Warunkiem każdej z tych prób jest zastosowanie odpowiednio dobranego leku, w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas.

Termin TRD może być nieco mylący, gdyż lepszym określeniem wydaje się "depresja trudna do leczenia". W świetle aktualnej wiedzy TRD nie jest traktowane jako odrębne zaburzenie, lecz jako stan, w którym konwencjonalne leki przeciwdepresyjne nie przynoszą oczekiwanych efektów. Typowo, TRD dotyczy epizodów depresyjnych o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, klasycznie zaklasyfikowanych jako Major Depressive Disorder (MDD). W dalszej części tego artykułu, dla uproszczenia, będzie używany skrót TRD, mając na uwadze wcześniejsze zastrzeżenia.

Optymalizacja stosowanej farmakoterapii jest kluczową metodą w walce z depresją lekooporną. Dwie główne strategie to augmentacja i zamiana leku przeciwdepresyjnego.

Augmentacja polega na dodaniu do dotychczas stosowanego leku przeciwdepresyjnego innego preparatu, który sam w sobie nie jest lekiem przeciwdepresyjnym. Może to być, na przykład, lit, hormony tarczycy (T3) lub leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Augmentacja jest stosowana w sytuacjach, gdy standardowe leczenie nie przynosi wystarczających efektów, a dodanie kolejnego składnika może wzmocnić działanie terapeutyczne.

Zamiana leku przeciwdepresyjnego na inny preparat z tej samej lub innej grupy terapeutycznej to kolejna strategia. Może to oznaczać na przykład zmianę z SSRI na inny SSRI lub przejście na leki z grupy SNRI. W niektórych przypadkach, szczególnie gdy nowsze leki nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, rozważa się użycie starszych preparatów, jak trójcykliczne leki przeciwdepresyjne lub inhibitory monoaminooksydazy.

Oprócz tych metod, ważnym elementem optymalizacji leczenia TRD może być również wprowadzenie nowoczesnych terapii farmakologicznych, takich jak ketamina dożylna lub esketamina donosowa. Te innowacyjne leki mogą być skuteczne u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na tradycyjne metody leczenia, gdyż mają inny mechanizm działania.

Ketamina, będąca antagonistą receptora N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), znalazła zastosowanie w leczeniu depresji lekoopornej nie tylko w postaci tradycyjnej, ale i jako esketamina. Spravarto, produkt leczniczy zawierający izomer optyczny ketaminy o konfiguracji S – esketaminę, ma postać aerozolu do nosa. Jego stosowanie może przynieść odczuwalną poprawę już w ciągu kilku godzin od podania, co czyni go szybką i bezpieczną opcją terapeutyczną.

Esketamina w formie aerozolu do nosa w połączeniu z doustnymi lekami przeciwdepresyjnymi, ma udowodnioną skuteczność w leczeniu TRD. Jest szczególnie wskazana w sytuacjach wymagających szybkiego złagodzenia nasilenia objawów, takich jak myśli samobójcze, uczucie smutku, lęk, poczucie bezwartościowości, trudności ze snem, zmiany apetytu, utrata zainteresowań ulubionymi aktywnościami, czy poczucie spowolnienia.

Dodatkowo, w ramach kompleksowego podejścia do leczenia TRD, w Centrum Psychomedycznym PHOENIX oferujemy również terapię ketaminą dożylną, która podobnie jak esketamina, działa na receptor NMDA, ale zawiera oba izomery ketaminy. Stosowanie tej formy leczenia może być rozważane jako alternatywa dla terapii esketaminą, szczególnie w przypadkach, gdy wymagane jest bardziej intensywne podejście lecznicze.

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (Transcranial Magnetic Stimulation - TMS) jest nowoczesną i nieinwazyjną formą stymulacji mózgu, która ma udowodnioną skuteczność w leczeniu TRD. Metoda ta wykorzystuje skoncentrowane impulsy magnetyczne, które, powtarzane regularnie, mogą wywołać zmiany biologiczne w mózgu, leżące u podstaw efektywności leczenia. TMS, poprzez zwiększanie neuroplastyczności mózgu, wspiera jego zdolność do regeneracji, co przyczynia się do przywrócenia jego normalnego funkcjonowania.

W ramach naszego kompleksowego podejścia do leczenia depresji lekoopornej, w Centrum Psychomedycznym PHOENIX oferujemy również leczenie z użyciem TMS. Metoda ta, będąca alternatywą dla tradycyjnych form leczenia farmakologicznego, jest szczególnie przydatna w przypadkach, gdy konwencjonalne metody nie przynoszą oczekiwanych rezultatów lub gdy pacjent poszukuje mniej inwazyjnych opcji terapeutycznych.

Metoda TMS może być stosowana w połączeniu z innymi formami terapii, w tym z konwencjonalnym leczeniem farmakologicznym oraz z esketaminą donosową lub ketaminą dożylna, co może dodatkowo zwiększyć skuteczność leczenia TRD. Integracja różnych metod terapeutycznych pozwala na stworzenie bardziej spersonalizowanego i skutecznego planu leczenia dla każdego pacjenta.

Głęboka stymulacja mózgu (DBS) to zaawansowana technika leczenia stosowana w szczególnie trudnych przypadkach depresji lekoopornej. DBS polega na umieszczeniu specjalistycznego implantu w mózgu, który jest połączony z generatorem impulsów umieszczonym pod skórą w obszarze klatki piersiowej. Metoda ta ma na celu stymulowanie lub hamowanie aktywności wybranych obszarów mózgu, które są zaangażowane w regulację nastroju i emocji.

W leczeniu TRD za pomocą DBS celuje się w obszary takie jak jądro półleżące, torebka przyśrodkowa, prążkowie, czy podspoidłowy fragment kory mózgu. Wybór konkretnego miejsca stymulacji zależy od indywidualnych cech i potrzeb pacjenta. DBS może być rozważana w przypadkach, gdy inne metody leczenia, takie jak farmakoterapia, TMS, esketamina donosowa lub ketamina dożylna, nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, należy pamiętać, że jest to metoda inwazyjna wymagająca interwencji chirurgicznej.

Stymulacja nerwu błędnego (VNS) to innowacyjna metoda leczenia niektórych zaburzeń psychicznych, w tym depresji lekoopornej. Procedura ta polega na modulacji aktywności mózgu poprzez stymulację dziesiątego nerwu czaszkowego, czyli nerwu błędnego. Pobudzenie nerwu błędnego ma wpływ na różnorodne sieci neuronowe w mózgu, co może przynieść ulgę w objawach depresji.

W praktyce medycznej, system VNS składa się z implantowanego generatora impulsów umieszczonego pod skórą w obszarze klatki piersiowej, który jest połączony z elektrodą przyczepioną do lewego nerwu błędnego na wysokości szyi. System ten dostarcza dopasowane elektryczne sygnały do nerwu błędnego, z możliwością indywidualnego programowania parametrów stymulacji przez lekarza. Stymulacja VNS może być szczególnie pomocna dla pacjentów z depresją lekooporną, którzy nie zareagowali na tradycyjne metody leczenia, w tym na co najmniej cztery próby leczenia różnymi lekami przeciwdepresyjnymi.

Terapia elektrowstrząsowa (Electroconvulsive Therapy – ECT) jest uznawana za skuteczną opcję terapeutyczną w leczeniu opornej na leczenie depresji (TRD), chociaż jej dokładny mechanizm działania neurofizjologicznego nie został w pełni wyjaśniony. ECT polega na podawaniu serii impulsów elektrycznych o wysokiej częstotliwości do mózgu, zwykle do niedominującej prawej półkuli mózgowej i wierzchołka lub do obu skroni. Powtarzalna stymulacja elektryczna kory mózgowej prowadzi do zsynchronizowania aktywności komórek nerwowych, co wywołuje uogólniony, toniczno-kloniczny napad padaczkowy, zwykle ustępujący samoistnie w ciągu 30-60 sekund.

W leczeniu depresji lekoopornej ECT jest stosowana 2-3 razy w tygodniu przez kilka tygodni. Badania przeprowadzone przez Consortium for Research in ECT wykazały, że ponad połowa pacjentów wykazywała znaczną poprawę już w pierwszym tygodniu leczenia. Dodatkowo, ponad 50% pacjentów, którzy nie zareagowali na jedną lub więcej prób leczenia farmakologicznego, odpowiedziało na ECT.

Mimo skuteczności, terapia elektrowstrząsowa jest często źle postrzegana ze względu na swój inwazyjny charakter i potencjalne ryzyko działań niepożądanych, głównie związanych z tymczasowym pogorszeniem pamięci. Przedstawienia ECT w mediach i filmach również często przyczyniły się do negatywnych skojarzeń społecznych.

ECT jest stosowana rzadziej w leczeniu MDD, ale dowody naukowe jednoznacznie potwierdzają jej skuteczność, zwłaszcza w leczeniu epizodów depresyjnych z objawami katatonicznymi lub psychotycznymi. Terapia ECT jest przeprowadzana w warunkach szpitalnych, w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu, co zapobiega potencjalnym urazom fizycznym podczas zabiegu.

Leczenie depresji lekoopornej (TRD) stanowi wyzwanie ze względu na znaczną liczbę pacjentów, którzy nie reagują na konwencjonalne metody terapeutyczne. Chociaż istnieją szczegółowe wytyczne dotyczące leczenia dużych epizodów depresyjnych, jednolite zalecenia dotyczące TRD nadal wymagają szerokiej akceptacji w środowisku medycznym. Logiczne podejście do TRD zakłada rozpoczynanie leczenia od metod najmniej inwazyjnych i ryzykownych, które mają najwięcej dowodów na skuteczność. Szczególnie obiecujące są nowoczesne metody, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS), esketamina w formie donosowej, które zostały zatwierdzone do leczenia TRD w ostatnich latach. Ze względu na możliwą szybkość działania, uwagę należy również zwrócić na możliwość zastosowania w trybie off label ketaminy w formie dożylnej.

Ważne jest również stosowanie odpowiednio dobranych interwencji podtrzymujących, aby zmniejszyć ryzyko nawrotów depresji. Integracja nowoczesnych metod leczenia wraz z tradycyjną farmakoterapią i wsparciem psychoterapeutycznym może przynieść ulgę pacjentom, zmniejszając ich frustrację i poczucie beznadziei związane z wielokrotnie nieudanymi próbami leczenia. W Centrum Psychomedycznym PHOENIX dążymy do wykorzystania tych wszystkich opcji, aby zapewnić naszym pacjentom najbardziej efektywne i spersonalizowane podejście do leczenia TRD.

Każdy przypadek depresji wymaga szczegółowej analizy całokształtu obrazu klinicznego pacjenta, obecnych schorzeń oraz reakcji na wcześniej stosowane formy leczenia. Informacje zawarte na tej stronie mają charakter ogólny i nie mogą zastąpić profesjonalnej oceny medycznej. Zapraszamy do rezerwacji terminu konsultacji ze specjalistą w Centrum Psychomedycznym PHOENIX, aby wspólnie opracować plan leczenia dopasowany do Twoich potrzeb i oczekiwań.