Jaka jest skuteczność TMS w leczeniu depresji?

Artykuł omawia skuteczność TMS w leczeniu depresji, ograniczenia interpretacji badań, różnicę między odpowiedzią i remisją oraz znaczenie właściwej kwalifikacji pacjenta.

O czym mówią wyniki badań

W badaniach klinicznych nad TMS w depresji oceniano między innymi odpowiedź na leczenie, remisję objawów i bezpieczeństwo procedury. Część badań randomizowanych i kontrolowanych wskazywała na istotną przewagę aktywnej stymulacji nad procedurą pozorowaną, szczególnie u pacjentów z depresją oporną na leczenie farmakologiczne.

Interpretując liczby, trzeba odróżnić odpowiedź kliniczną od remisji. Odpowiedź oznacza zwykle znaczące zmniejszenie nasilenia objawów. Remisja oznacza ustąpienie objawów do poziomu, który nie spełnia kryteriów epizodu depresyjnego. Dla pacjenta obie informacje są ważne, ale nie są tym samym.

W starszych badaniach randomizowanych, które miały duże znaczenie dla rozwoju TMS w leczeniu depresji, oceniano przede wszystkim klasyczne protokoły stymulacji lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej. W praktyce oznaczało to serię codziennych sesji, najczęściej prowadzonych przez kilka tygodni. W części prac raportowano istotną przewagę aktywnego TMS nad stymulacją pozorowaną, ale odsetek odpowiedzi i remisji zależał od przyjętej skali, momentu oceny, nasilenia depresji i wcześniejszej oporności na leczenie.

W 2008 roku pierwszy system TMS uzyskał w USA dopuszczenie FDA do leczenia dorosłych pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym, u których wcześniejsze leczenie przeciwdepresyjne w aktualnym epizodzie nie przyniosło zadowalającej poprawy. To ważny punkt odniesienia, ale nie powinien być rozumiany jako prosta obietnica skuteczności u każdego pacjenta z depresją.

Odpowiedź kliniczna, remisja i poprawa funkcjonowania

W rozmowie o skuteczności TMS często miesza się trzy pojęcia: odpowiedź, remisję i poprawę funkcjonowania. Odpowiedź kliniczna jest zwykle definiowana jako wyraźny spadek wyniku w skali depresji, na przykład o co najmniej połowę. Remisja jest bardziej wymagającym punktem końcowym, bo oznacza zejście objawów do niskiego poziomu. Poprawa funkcjonowania dotyczy natomiast snu, napędu, koncentracji, zdolności do pracy, relacji i codziennych decyzji.

Pacjent może uzyskać odpowiedź bez pełnej remisji. Może też zauważyć poprawę jednego obszaru, na przykład napędu lub lęku, przy utrzymywaniu się innych objawów. Z tego powodu podczas kwalifikacji i monitorowania leczenia ważne jest ustalenie, co będzie mierzone: nasilenie depresji, ryzyko samobójcze, anhedonia, funkcjonowanie, sen, lęk, tolerancja leczenia czy zdolność do realizowania planu terapii.

Same procenty z badań są użyteczne, ale dopiero wtedy, gdy wiadomo, czego dotyczą. Odsetek odpowiedzi nie jest odsetkiem wyleczeń. Odsetek remisji z jednego protokołu nie powinien być automatycznie przenoszony na inny protokół, inne urządzenie, inną populację pacjentów ani inną organizację leczenia.

Dlaczego skuteczność różni się między badaniami

Wyniki zależą od wielu zmiennych: kryteriów włączenia do badania, liczby wcześniejszych prób leczenia, czasu trwania aktualnego epizodu, nasilenia objawów, wieku, chorób współistniejących, rodzaju protokołu i dokładności lokalizacji stymulacji.

Pacjenci w badaniach klinicznych często mają bardziej złożony przebieg choroby niż pacjenci zgłaszający się w codziennej praktyce. Z kolei badania obserwacyjne i otwarte mogą dawać wyniki bardziej zbliżone do praktyki klinicznej, ale są mniej odporne na wpływ placebo i różnice w selekcji pacjentów.

Znaczenie ma również to, czy badanie dotyczy TMS jako monoterapii, dodatku do farmakoterapii, protokołu klasycznego, theta burst stimulation, protokołu przyspieszonego czy leczenia prowadzonego po wcześniejszych wielu nieudanych próbach. Im bardziej precyzyjnie opisano populację i protokół, tym ostrożniej można próbować odnieść wyniki do konkretnego pacjenta.

W praktyce klinicznej pacjent zgłaszający się do TMS może mieć za sobą różną historię leczenia: jedną nieudaną próbę leku, wiele leków stosowanych zbyt krótko, kilka adekwatnych prób farmakoterapii, leczenie skojarzone, psychoterapię, hospitalizacje albo epizody nawrotowe trwające latami. Każda z tych sytuacji inaczej wpływa na rokowanie.

TMS w depresji lekoopornej

TMS rozważa się przede wszystkim u pacjentów, u których standardowe leczenie nie przyniosło wystarczającej poprawy albo było źle tolerowane. Depresja lekooporna zwykle oznacza brak remisji mimo co najmniej dwóch adekwatnych prób leczenia przeciwdepresyjnego, ale sama liczba leków nie wystarcza do decyzji o kwalifikacji.

Przed kwalifikacją trzeba sprawdzić rozpoznanie, dawki, czas stosowania leków, tolerancję, współistniejące choroby, ryzyko samobójcze, używanie substancji i dokumentację wcześniejszego leczenia.

Szczególnie ważne jest odróżnienie prawdziwej lekooporności od leczenia niepełnego. Jeżeli lek był przyjmowany zbyt krótko, w zbyt małej dawce, nieregularnie albo został odstawiony bez oceny odpowiedzi, sama informacja "próbowałem wielu leków" może być niewystarczająca. Kwalifikacja do TMS powinna więc obejmować nie tylko liczbę leków, ale także jakość wcześniejszego leczenia.

U części pacjentów TMS może być rozważany równolegle z farmakoterapią. U innych najpierw potrzebna jest korekta rozpoznania, ocena chorób współistniejących, uporządkowanie leczenia standardowego albo ocena wskazań do innej metody. TMS nie zastępuje psychiatrycznego myślenia diagnostycznego.

Protokół SAINT i przyspieszone formy TMS

Jednym z kierunków rozwoju TMS są protokoły przyspieszone, w tym Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy, znany jako SAINT. W badaniach tego typu opisywano wysokie odsetki remisji w wybranych grupach pacjentów, ale wyników nie należy przekładać automatycznie na każdego pacjenta ani na każdy wariant przyspieszonego leczenia.

Znaczenie ma dokładny protokół, sposób targetowania, kwalifikacja pacjenta, organizacja leczenia i możliwość monitorowania bezpieczeństwa. Dlatego informacja o protokole SAINT powinna być traktowana jako element rozmowy kwalifikacyjnej, a nie jako obietnica konkretnego efektu.

Wczesne badanie SAINT miało charakter niewielkiego badania otwartego, dlatego samo w sobie wymagało potwierdzenia w badaniach kontrolowanych. Późniejsza praca dotycząca Stanford Neuromodulation Therapy była badaniem randomizowanym i podwójnie zaślepionym, ale nadal dotyczyła ściśle określonego protokołu, konkretnej organizacji leczenia i wyselekcjonowanej grupy pacjentów.

To ma praktyczne znaczenie dla pacjenta. Hasło "protokół przyspieszony" nie wystarcza do oceny skuteczności. Trzeba wiedzieć, czy chodzi o ten sam sposób targetowania, liczbę sesji dziennie, odstępy między sesjami, dawkę impulsów, rodzaj stymulacji i kryteria kwalifikacji. Bez tych informacji porównywanie procentów może wprowadzać w błąd.

Porównanie z farmakoterapią

W depresji lekoopornej kolejne próby farmakoterapii mogą mieć coraz mniejsze prawdopodobieństwo pełnej remisji, zwłaszcza jeśli wcześniejsze leczenie było prowadzone prawidłowo i nie przyniosło odpowiedzi. To jeden z powodów, dla których u części pacjentów rozważa się metody neuromodulacyjne.

Nie oznacza to jednak, że TMS zastępuje całe leczenie psychiatryczne. U części osób farmakoterapia pozostaje elementem planu leczenia. U innych ważniejsza jest zmiana strategii, diagnostyka różnicowa albo ocena wskazań do innej metody.

Badanie STAR*D jest często przywoływane, ponieważ pokazało spadek prawdopodobieństwa remisji przy kolejnych krokach leczenia farmakologicznego. Nie oznacza to, że po dwóch lekach dalsza farmakoterapia zawsze traci sens. Oznacza raczej, że przy kolejnych nieudanych próbach trzeba coraz dokładniej analizować rozpoznanie, adekwatność leczenia, tolerancję, współistniejące zaburzenia i dostępność metod zaawansowanych.

Porównywanie TMS z farmakoterapią wymaga ostrożności, bo badania różnią się populacją, czasem obserwacji, definicją oporności, skalą oceny i punktem końcowym. W praktyce klinicznej pytanie często nie brzmi: "TMS czy leki?", tylko: "czy po dotychczasowym leczeniu istnieją wskazania do dodania albo rozważenia neuromodulacji?".

Porównanie z terapią elektrowstrząsową

TMS bywa zestawiany z terapią elektrowstrząsową, ponieważ obie metody należą do leczenia biologicznego stosowanego w depresji. To porównanie wymaga jednak dużej ostrożności. ECT ma inną organizację, inne wskazania, inny profil obciążeń i zwykle jest rozważane w cięższych, bardziej naglących albo bardziej złożonych sytuacjach klinicznych.

W części analiz ECT osiąga wysokie odsetki odpowiedzi i remisji, ale wynik zależy od tego, czy pacjenci byli wcześniej oporni na farmakoterapię, jak definiowano remisję i jakie było nasilenie depresji. TMS jest metodą nieinwazyjną i zwykle ambulatoryjną, natomiast ECT wymaga znieczulenia i indukcji napadu drgawkowego. Te różnice powodują, że proste zestawienie procentów może być mylące.

W praktyce kwalifikacja do TMS i kwalifikacja do ECT odpowiadają na różne pytania kliniczne. Jeżeli istnieje bezpośrednie zagrożenie życia, ciężkie zahamowanie psychoruchowe, objawy psychotyczne albo pilna potrzeba leczenia w warunkach szpitalnych, wybór ścieżki wymaga odrębnej oceny psychiatrycznej.

Kwalifikacja ma większe znaczenie niż sama liczba procentów

Pytanie o skuteczność TMS jest uzasadnione, ale samo porównywanie procentów z badań nie wystarcza do decyzji klinicznej. Najważniejsze jest to, czy dana osoba spełnia warunki, w których TMS ma medyczny sens, oraz czy nie występują przeciwwskazania.

Dlatego zgłoszenie powinno zawierać możliwie konkretny opis dotychczasowego leczenia: nazwy leków, dawki, czas stosowania, przyczynę odstawienia, efekty, działania niepożądane, hospitalizacje, psychoterapię i aktualną dokumentację medyczną.

Warto także opisać aktualne nasilenie depresji, czas trwania epizodu, nawrotowość, myśli samobójcze, zaburzenia snu, lęk, choroby neurologiczne, napady padaczkowe, implanty, metalowe elementy w obrębie głowy oraz leki wpływające na próg drgawkowy. Te informacje nie służą formalności. Są potrzebne do oceny bezpieczeństwa i zasadności dalszej rozmowy.

Jeżeli pacjent oczekuje wyłącznie potwierdzenia, że TMS "zadziała", formularz nie odpowie na takie pytanie. Jeżeli natomiast opisze dotychczasowe leczenie i dokumentację, możliwa jest wstępna ocena, czy kwalifikacja lekarska ma sens.

Co zwiększa wartość zgłoszenia

Najbardziej przydatne są zgłoszenia, które pokazują realną intencję i historię leczenia. Warto napisać, że pacjent rozważa TMS, interesuje się protokołem przyspieszonym/SAINT albo chce sprawdzić, czy po dotychczasowym leczeniu neuromodulacja ma sens. Równie ważne jest opisanie, co już było próbowane i jaki był efekt.

Do formularza można dołączyć dokumentację: wypisy, opisy konsultacji, listę leków, wyniki badań, informacje o wcześniejszych próbach TMS, hospitalizacjach albo przeciwwskazaniach neurologicznych. Nie trzeba przesyłać wszystkiego, ale brak jakichkolwiek konkretów zwykle utrudnia odróżnienie realnego zgłoszenia kwalifikacyjnego od ogólnej prośby o informację.

Samo zainteresowanie TMS nie oznacza kwalifikacji. Dobrze opisane zgłoszenie pomaga natomiast ocenić, czy pacjent powinien przejść do dalszej rozmowy i kwalifikacji lekarskiej.

Co pacjent powinien wynieść z liczb

Najbardziej użyteczny wniosek jest prosty: TMS ma udokumentowane miejsce w leczeniu depresji u części dorosłych pacjentów, szczególnie po niewystarczającej odpowiedzi na leczenie przeciwdepresyjne, ale jego skuteczność zależy od kwalifikacji, protokołu i przebiegu choroby.

Wysokie odsetki remisji z wybranych badań nad protokołami przyspieszonymi są ważne naukowo, ale nie powinny być traktowane jako standardowa obietnica dla każdej osoby. Niższe odsetki z badań randomizowanych też nie oznaczają, że metoda jest słaba. Oznaczają, że badano ją w warunkach, które próbowały ograniczyć wpływ placebo i selekcji pacjentów.

Dlatego w PHOENIX najważniejszym krokiem nie jest wybór procentu, który brzmi najlepiej, tylko sprawdzenie, czy historia leczenia, aktualny stan kliniczny i dokumentacja uzasadniają ocenę TMS jako części dalszego planu.

Gdzie czytać dalej

Pytanie o skuteczność TMS wymaga rozumienia wyników badań, czasu pojawiania się zmian i znaczenia indywidualnej kwalifikacji lekarskiej. Nie zastępuje jednak szerszej decyzji o leczeniu depresji lekoopornej. Jeżeli chodzi o wybór kolejnej ścieżki po kilku próbach leczenia, punktem odniesienia jest tekst Metody leczenia depresji lekoopornej.

Jeżeli pacjent porównuje TMS z ketaminą dożylną lub esketaminą donosową, osobny materiał omawia esketaminę, ketaminę i TMS w depresji lekoopornej. Jeśli interesuje go protokół przyspieszony, pomocny może być tekst Czym jest protokół TMS SAINT?, przy czym decyzja o protokole nadal wymaga kwalifikacji medycznej.